Brad Tinkle, Marco Castori, Britta Berglund, Helen Cohen, Rodney Grahame, Hanadi Kazkaz y Howard Levy, adaptado por los autores y Benjamin Guscott
El síndrome de Ehlers-Danlos de tipo hiperlaxo (SEDh) es el subtipo más común de los síndromes de Ehlers-Danlos (SED) y posiblemente el más común de todos los trastornos hereditarios del tejido conectivo (TEHC). El nuevo sistema de clasificación del SED sustituye el diagnóstico del síndrome de Ehlers-Danlos de tipo III/síndrome de Ehlers-Danlos de tipo hiperlaxo (SED-III/SED-HT) y el síndrome de hiperlaxitud articular (SHA).
Muchas personas con diagnóstico previo de SED-III, SED-H o SHA cumplirán los criterios del SEDh; algunas, en cambio, serán clasificadas como Trastornos del Espectro de Hipermovilidad (TEH). Los nuevos criterios para el SEDh son ahora más estrictos, con el objetivo de lograr una identificación más consistente y específica, con la esperanza de contribuir a una mayor comprensión de las causas y la evolución (historia natural) del trastorno. Con criterios más estrictos, existe una mayor probabilidad de descubrir las razones específicas por las que se produce la enfermedad y cómo se desarrolla. Una mayor comprensión conlleva una mayor probabilidad de lograr cambios positivos para las personas con SEDh: fomentar la investigación altamente específica, lograr un manejo exitoso de la enfermedad y, en última instancia, maximizar la calidad de vida de las personas con SEDh.
El SEDh se identifica principalmente por hipermovilidad articular generalizada (HAG), problemas articulares adicionales y signos cutáneos evidentes, que son menos graves que los observados en el SED clásico (SEDc) o el SED vascular (SEDv). El SEDh es más que "solo HAG" y algunos hallazgos de una lista de verificación. Para comprender mejor la naturaleza del SEDh, las personas con SEDh y sus cuidadores deben familiarizarse con el trastorno.
Prevalencia del SEDh: el SEDh se presenta en al menos 1 de cada 5000 personas de la población, de los cuales entre el 80 y el 90 % podrían ser casos de SEDh.
Se carece de estimaciones precisas sobre la incidencia del SEDh, pero se cree que al menos 1 de cada 5,000 personas padece SEDh, de las cuales entre el 80 % y el 90 % son casos. Estimaciones elevadas con el sistema de clasificación anterior sugieren que hasta 2 millones de personas en el Reino Unido, 10 millones en EE. UU., 17 millones en Europa y 255 millones en todo el mundo padecen SEDh. La nueva clasificación del SEDh es más selectiva, por lo que las cifras serán inferiores a las reportadas previamente.
Genética: Tenemos mucho que aprender sobre la genética subyacente del EDSh.
Hasta el momento, no se ha identificado ninguna mutación genética que cause el SEDh. Es probable que el SEDh sea causado por diversos cambios genéticos. Con una clasificación más estricta del SEDh y estudios genéticos más profundos, se deberían identificar genes adicionales relacionados con el SEDh. La identificación de las causas genéticas del SEDh podría llevar a su posterior subdivisión en subtipos específicos, o quizás a su redefinición o sustitución por múltiples tipos nuevos de SEDh, de forma similar a cómo el SEDh similar al clásico (SEDcl) se ha definido como un nuevo tipo de SED debido a la identificación de la causa genética.
El SEDh tiene aproximadamente un 50 % de probabilidades de transmitirse a cada hijo (dominancia autosómica), pero otros patrones de herencia podrían explicar este trastorno en ciertas familias. La herencia del SEDh es algo difícil de analizar, ya que puede ser leve durante gran parte de la vida, o en comparación con parientes cercanos con el trastorno, o incluso parecer que se "salta" una generación. Esto podría deberse en parte a que la hipertensión arterial (AH) está muy influenciada por la edad, el sexo y el peso. La razón de este exceso percibido en mujeres aún no se comprende bien, pero podría deberse a que las hormonas sexuales tienen una mayor influencia en la AH. La mejor manera de describir el SEDh es como un trastorno autosómico dominante influenciado por la edad y el sexo, con síntomas más comunes en mujeres.
Historia natural: ¿Qué les sucede a las personas con SEDh?
Si una persona padece SEDh, es probable que este padezca diferentes afecciones a lo largo de su vida, y se le podrían diagnosticar muchas otras afecciones que se sabe que se presentan en personas con SEDh. Por ejemplo, en un estudio de 2010 se propusieron tres fases de la enfermedad: una fase de hipermovilidad, una fase de dolor y una fase de rigidez. Por otro lado, estudios existentes han llevado a la especulación de que existe una transición natural del SED-H a la HAG con la edad.
Los estudios existentes muestran que los niños con SEDh que experimentan dolor tendrán más probabilidades de tener dolor limitado a las extremidades inferiores (p.ej., "dolores de crecimiento") y dolor causado por tareas repetitivas como escribir a mano en el entorno escolar. Los niños con SEDh pueden tener mala coordinación. La fase de "dolor" suele ir acompañada de un diagnóstico de fibromialgia u otras afecciones de dolor crónico y quizás fatiga crónica, que suele comenzar entre la segunda y la cuarta década de la vida y se acompaña de dolor crónico, cefaleas y trastornos digestivos, entre otros. La fase de "rigidez" se observa solo en unas pocas personas y, desafortunadamente para ellas, los síntomas de la fase de "dolor" pueden persistir y agravarse, y la funcionalidad general puede verse significativamente reducida.
Afecciones que se presentan con frecuencia en personas con SEDh
Dolor: Sí, hEDS PUEDEN ¡Causa un dolor significativo!
Con demasiada frecuencia, los médicos sin formación hacen declaraciones enfáticas como: "¡El síndrome de Ehlers-Danlos no puede causar dolor!". De hecho, si bien el SEDh no necesariamente causa un dolor significativo en todas las personas que cumplen los criterios de diagnóstico, muchas personas con SEDh desarrollarán un dolor significativo durante algún tiempo de sus vidas. Cualquier médico que invalide el hecho de que el SEDh... puede Causar un dolor significativo puede tener un impacto profundamente negativo, no sólo en el éxito de la relación entre el médico y el paciente, sino también en la calidad de vida de quienes padecen SEDh.
Los profesionales de la salud deben comprender que la aparición de dolor significativo en muchas personas con SEDh está bien documentada en la literatura y tiene una causa lógicamente propuesta o comprobada. De hecho, el dolor articular/muscular en dos o más extremidades (recurrente a diario, ≥ 3 meses) y el dolor generalizado a largo plazo (≥ 3 meses) se consideran específicamente parte de los criterios diagnósticos del SEDh.
Piel y tejido conectivo: Las personas con SEDh tienen ¡Tienes que tener una piel profundamente elástica!
En particular, en el SEDh, el grado de suavidad, elasticidad, fragilidad, propensión a hematomas y mala cicatrización de la piel difiere del de los sujetos "normales", pero es leve en comparación con otros tipos de SED. Los médicos que no están al día en la clasificación de los tipos de SED suelen esperar que... todos Los tipos de EDS presentan cambios graves en la piel, como los que se observan en personas con EDSc y EDSv. Templado La distensión de la piel (en lugar de ser grave) se considera claramente una manifestación sistémica en los criterios para el diagnóstico clínico del SEDh.
Las estrías no son inevitables en el SEDh; sin embargo, suelen aparecer en personas con SEDh durante los estirones de crecimiento de la adolescencia y no se deben necesariamente a un aumento rápido de peso. La ausencia de estrías debería... No Argumentan en contra del diagnóstico de SEDh. Otros tejidos que pueden fallar en el SEDh incluyen las membranas protectoras que rodean los órganos. La debilidad de este tejido conectivo en el SEDh a menudo resulta en hernias (protrusión de tejidos u órganos). Las hernias también pueden ser más probables en personas con SEDh que se someten a cirugía abdominal, como una laparotomía o una cesárea.
Fatiga: La fatiga crónica es una de las complicaciones más comunes entre las personas con SEDh.
La fatiga crónica y debilitante es común en el SEDh, y dicha fatiga tiene un impacto significativo en la función mental y física, y en última instancia, en la calidad de vida. Las personas con SEDh a menudo cumplen los criterios del síndrome de fatiga crónica (SFC). Bajo ninguna circunstancia, el diagnóstico de SFC en una persona que también cumple criterios de SEDh debe significar que deba descartarse. El SEDh se considera una causa específica de fatiga crónica, mientras que el SFC se considera un síndrome de causa desconocida; en este caso, sería más apropiado cuestionar el diagnóstico de SFC.
Cardiovascular: Si bien con el SEDh pueden presentarse afecciones del corazón y de los vasos sanguíneos, generalmente no ponen en riesgo la vida, pero merecen consideración individual.
Las afecciones cardíacas y vasculares que se presentan en el SEDh incluyen disfunción valvular y vascular, como prolapso de la válvula mitral (PVM) y dilatación de la raíz aórtica. También pueden presentarse problemas con la presión arterial y la frecuencia cardíaca, como el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), la hipotensión neuromediada (HNM) y la intolerancia ortostática. Quienes presentan cambios en la presión arterial también pueden experimentar episodios de desmayos o casi desmayos.
Trastornos gastrointestinales (GI): Los problemas del sistema digestivo ocurren con alta frecuencia en pacientes con SEDh.
Hasta el 75% de las personas con SEDh tienen probabilidades de experimentar problemas con el funcionamiento del sistema digestivo a lo largo de su vida. Los problemas pueden presentarse en cualquier parte del sistema digestivo, incluyendo la boca y la garganta.p.ej., masticación y deglución), además de las funciones del resto del tracto gastrointestinal. Los trastornos incluyen mala circulación, reflujo, acidez estomacal, dolor abdominal, distensión abdominal, síndrome del intestino irritable, diarrea, estreñimiento o incontinencia. Los problemas estructurales son más frecuentes en personas con SEDh que en la población general. La relación entre todas las anomalías estructurales y el SEDh requiere mayor estudio.
Disautonomía: “Luchar o huir” y “Descansar y digerir” funcionan mal para la mayoría de las personas con SEDh.
Una extensa literatura indica claramente problemas frecuentes con las funciones corporales involuntarias (disautonomía) en el SEDh. Estos problemas pueden provocar fatiga, mareos, desmayos, alteraciones de la memoria, falta de concentración, disminución de la sudoración, alteraciones en el tránsito intestinal, disfunción vesical y/o ciertos rasgos psicológicos. La disautonomía puede ser una manifestación devastadora del SEDh y, en algunos pacientes, afecta su calidad de vida más profundamente que la inestabilidad articular, el dolor o cualquier otro componente del trastorno.
Densidad Ósea: La evidencia existente no indica claramente que el SEDh cause baja densidad ósea ni un mayor riesgo de fracturas por fragilidad. Se requiere investigación cuidadosamente diseñada.
Si bien estudios existentes sugieren una relación entre diversos tipos de SED y afecciones como la osteoporosis (baja densidad ósea) y la osteopenia (baja mineralización ósea), quienes padecen SED suelen presentar un nivel de actividad significativamente reducido. En lugar de que cualquier alteración en la densidad o mineralización ósea sea directamente atribuible al SED, esta debería considerarse un resultado directo de la reducción de la actividad. La salud ósea no debe ignorarse en el SEDh.
Osteoartritis: Sí, el EDS aumenta la susceptibilidad de las articulaciones a la osteoartritis.
La osteoartritis (deterioro de las articulaciones) se ha descrito en la literatura médica durante décadas como una posible consecuencia a largo plazo de la hipertrofia articular (HA). Dado que la HA es una característica distintiva del SEDh, y se reconoce que la HA causa osteoartritis, sería lógico esperar que el SEDh predispusiera a muchas personas con este trastorno a la osteoartritis. Asimismo, la osteoartritis no es universal para todas las personas con HA, por lo que no debería esperarse que sea inevitable para todas las personas con SEDh.
Dolores de cabeza: el SEDh puede provocar dolores de cabeza severos o debilitantes por una multitud de razones.
Se sabe que las cefaleas en general, así como las migrañas en particular, son más frecuentes en personas con SED que en la población general. Se considera que las cefaleas en el SEDh tienen múltiples causas, con posibles mecanismos que incluyen inestabilidad, distensión o espasmos musculares en el cuello, disfunción mandibular o efectos secundarios de medicamentos. Las cefaleas varían en tipo e intensidad entre las personas con SEDh que las padecen. Algunos las consideran la manifestación más incapacitante del SEDh.
Problemas dentales y de la articulación temporomandibular: los dentistas, ortodoncistas y cirujanos orales pueden ser los primeros en considerar un diagnóstico de SEDh.
Una mandíbula hipermóvil tiene mayor probabilidad de presentar disfunción que una mandíbula no hipermóvil. Las personas con SEDh y disfunción mandibular suelen presentar ruidos, bloqueos, dislocaciones, rechinamiento de dientes y cefaleas en la sien.
Las manifestaciones bucales del SEDh pueden incluir encías frágiles que sangran fácilmente, recesión de las encías, enfermedad de las encías, frenillo pequeño o ausente (pequeños colgajos conectivos entre las encías frontales y los labios), dientes puntiagudos y profundos, raíces acortadas, esmalte anormal, fracturas de dientes, anestesia dental ineficaz y corrección de ortodoncia rápida (y retorno rápido sin ortodoncia).
Columna vertebral: A veces es difícil determinar si una persona con SEDh se beneficiaría con cirugía y, aun cuando la cirugía es necesaria, no siempre resuelve todo.
Las personas con SEDh pueden presentar dolor de cuello, dificultad para caminar, entumecimiento y hormigueo en manos y pies, mareos, dificultad para tragar y cambios en el habla. Estas personas son más propensas a presentar signos de laxitud o inestabilidad en la cabeza y el cuello. En muchos casos, estos síntomas no son totalmente atribuibles a la disfunción de la cabeza y el cuello: los síntomas pueden persistir después de una cirugía exitosa.
La curvatura anormal de la columna vertebral es común en personas con SEDh, debido en gran parte a una combinación de anomalías estructurales y funcionales en los tejidos de soporte de la columna. Idealmente, el tratamiento conservador permitirá evitar la cirugía.
Problemas ginecológicos: Las mujeres con SEDh pueden experimentar períodos menstruales abundantes o relaciones sexuales dolorosas.
Disfunción pélvica: no está claro si el SEDh por sí solo predispone a las mujeres a la disfunción pélvica o qué papel desempeña el parto.
Si bien la literatura existente sugiere que los problemas del suelo pélvico, incluida la incontinencia urinaria o el prolapso uterino, rectal o de vejiga, son comunes en el SEDh, muchos estudios no controlaron los antecedentes de partos e incluyeron varios tipos de SED.
Embarazo y parto: Hasta la fecha, ningún estudio recomienda no embarazar ni dar a luz basándose únicamente en un diagnóstico de SEDh.
Si bien algunos estudios de mujeres con SED-III/SED-H y SHA sugieren mayores tasas de infertilidad, abortos espontáneos y partos prematuros, otros estudios no lo hacen. En el caso de los estudios sobre partos prematuros, el grupo de estudio incluyó mujeres con SED clásico. Uno de los estudios más exhaustivos previos a las clasificaciones actuales del SED sugirió medidas de fertilidad similares.
En cuanto a cómo el embarazo afecta los síntomas del SEDh, la situación es la siguiente: algunos empeoran, otros no cambian y otros mejoran durante el embarazo. En cuanto al parto, se cree que el parto rápido ocurre en más de un tercio de los nacimientos. Las complicaciones más importantes relacionadas con el parto, que se cree que ocurren con una frecuencia significativa en mujeres con SEDh, incluyen sangrado durante o después del parto, así como cicatrices anormales por cesárea o episiotomía. En general, ningún estudio hasta la fecha recomienda no dar a luz basándose únicamente en un diagnóstico de SEDh en ausencia de otros factores.
Sistema urinario: el SEDh puede predisponer a los niños a la incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, reflujo vesicoureteral y disfunción miccional.
Alteración del sueño: los pacientes con SEDh pueden sentirse particularmente cansados.
Las personas con SEDh suelen experimentar una privación significativa del sueño. La falta de un sueño saludable y reparador puede provocar una combinación de problemas de salud importantes, como un deterioro de la respuesta inmunitaria, mala coordinación muscular y una mayor percepción del dolor, así como problemas de memoria y de pensamiento.p.ej. "niebla mental"), mal humor, depresión y ansiedad. Algunas personas con SEDh presentan diagnósticos formales de otras afecciones, como el síndrome de piernas inquietas o la apnea del sueño.
Trastorno de activación de mastocitos: el conocimiento actual sobre el síndrome de activación de mastocitos (MCAS) en el SEDh es limitado.
El síndrome de activación mastocitaria es una afección inmunitaria que puede causar síntomas similares a los de una alergia, incluyendo incluso anafilaxia. Se necesita más investigación para determinar si el SAM es una afección que se presenta con mayor frecuencia en personas con SEDh que en la población general y cómo afecta a una persona con SEDh y a su manejo.
Psiquiátrico: El hEDS no es in La psique, es in <font dir="auto" style="vertical-align: inherit;">las </font> tejido conectivo, pero puede afectar la psique.
A muchas personas con SEDh se les asignan diagnósticos psiquiátricos o se les ignora abiertamente cuando los médicos no reconocen que cumplen los criterios diagnósticos de SEDh. Claramente, esto conduce al fracaso de los intentos de atender eficazmente a la persona con SEDh. Es importante comprender que las condiciones psicológicas (p.ej. La ansiedad o la depresión son comunes en enfermedades crónicas, incluido el SEDh. Ignorar problemas psicológicos coexistentes significativos puede llevar a un tratamiento deficiente.
Calidad de vida: Los estudios realizados hasta la fecha sugieren sistemáticamente que el SEDh afecta negativamente la calidad de vida.
Estudios cuidadosamente diseñados han demostrado claramente que la calidad de vida a menudo se mide o se informa como inferior en las personas con EDS que en la población general, en particular, en personas con EDS y problemas secundarios asociados, como trastornos del sistema digestivo, ansiedad, depresión y dolor físico.
Gestionamiento
Reconocer el SEDh es solo la mitad del camino. El diagnóstico por sí solo no es suficiente. Como con cualquier trastorno, el manejo eficaz del SEDh implica reconocer su complejidad. Existe un conjunto de estándares de atención basados en la evidencia que incluyen los esfuerzos de múltiples profesionales de la salud. El manejo del SEDh debe seguir los estándares de atención establecidos e incluir el tratamiento de problemas tanto inmediatos como a largo plazo, además de centrarse en la atención preventiva.
Los médicos, en particular los cirujanos y anestesiólogos, que atienden a un paciente con SEDh deben familiarizarse con las normas de tratamiento que aparecen en la publicación completa (http://bit.ly/2017hEDS).
Los puntos clave para el manejo de las afecciones en el SEDh incluyen:
- El enfoque debe ser holístico centrándose en las complicaciones, los deseos del paciente, la calidad de vida y la funcionalidad, así como los aspectos psicológicos.
- No se deben esperar resultados de la noche a la mañana: A menudo se necesitan meses de ejercicio de tonificación rutinario para detener el deterioro, y pueden pasar años antes de que se note una reducción sustancial del dolor. La fatiga, al igual que el dolor, suele responder a tratamientos como la terapia de ejercicios, pero muy lentamente.
- El uso conjunto de varios medicamentos, la fisioterapia y la medicina complementaria suele ser más eficaz que el uso de uno o dos medicamentos a la vez según sea necesario. Algunos pacientes que siguen teniendo dificultades para controlar el dolor podrían necesitar un programa integral de manejo del dolor. El objetivo general debe ser mantener un control adecuado del dolor a un nivel tolerable, no eliminarlo por completo.
- El tratamiento de los problemas psiquiátricos debe incluir la consideración del asesoramiento y la terapia cognitiva conductual, además de la consideración de técnicas como la distracción, la hipnosis y una cuidadosa consideración de la terapia farmacológica.
Directrices para el futuro
Si bien el perfeccionamiento de los criterios diagnósticos del SEDh ha sido importante, la búsqueda de causas genéticas es crucial para identificar, estudiar y, en última instancia, tratar a los pacientes con este trastorno. El SEDh es el único tipo de síndrome de Ehlers-Danlos sin un defecto molecular conocido. Para resolver el misterio e identificar cómo se origina el SEDh, serán imprescindibles herramientas como un registro de bases de datos. Se necesitan urgentemente más estudios para orientar mejor el tratamiento. Los estudios podrían investigar la fisioterapia, el manejo del dolor, las imágenes y mediciones, y el MCAS en la población con SEDh.
Resumen
Todo profesional clínico debe esperar encontrarse con varios pacientes con SEDh durante su práctica. Se necesita urgentemente más investigación, y el SEDh debe estar en la mira de todos los profesionales clínicos. Es una negligencia por parte de los profesionales clínicos ignorar los estándares de atención establecidos para este trastorno, ya que tiene un potencial significativo de impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud.
Este artículo está adaptado de: Tinkle B, Castori M, Berglund B, Cohen H, Grahame R, Kazkaz H, Levy H. 2017. Síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (también conocido como síndrome de Ehlers-Danlos tipo III y síndrome de Ehlers-Danlos tipo hipermóvil): Descripción clínica e historia natural. Am J Med Genet Parte C Semin Med Genet 9999C:1–22. http://bit.ly/2017hEDS
