Asma Fikree, Gisela Chelimsky, Heidi Collins, Katcha Kovacic y Qasim Aziz, adaptado por Benjamin Guscott
La evidencia sugiere una relación entre los trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos (SED), y los síntomas del sistema digestivo (gastrointestinal, GI). Los pacientes con SED pueden acudir al médico con hernias, órganos fuera de lugar y prolapso, así como problemas funcionales como cambios en la velocidad del sistema digestivo (motilidad intestinal). Los pacientes con SED hipermóvil (SEDh) muestran síntomas GI relacionados con el intestino y a menudo cumplen los criterios para trastornos como la indigestión y el síndrome del intestino irritable. La presencia de síntomas GI en pacientes con SED influye en su calidad de vida. No existen directrices específicas basadas en la evidencia para los síntomas GI en pacientes con SED, pero se reconoce que se deben tomar precauciones en quienes se someten a cirugía. Se requieren estudios futuros para identificar los mecanismos que conducen a los síntomas GI y se requieren directrices de tratamiento más específicas.
Asociación entre el SEDh y los síntomas gastrointestinales
La asociación entre hEDS y síntomas GI fue descrita por primera vez hace 12 años, encontrando que los pacientes hEDS que asistían a una clínica tenían significativamente más síntomas GI en comparación con los controles (37% vs. 11%). Los síntomas GI más comunes fueron náuseas, dolor abdominal, estreñimiento y diarrea. Problemas con las funciones corporales controladas automáticamente (autónomas) (incluyendo presión arterial y frecuencia cardíaca) fueron propuestos como una causa. Desde entonces se ha demostrado que la frecuencia cardíaca rápida al estar de pie (síndrome de taquicardia postural, POTS) está asociada con síntomas GI como náuseas, reflujo, hinchazón, estreñimiento y diarrea. Sugiriendo que hEDS, síntomas autonómicos y síntomas GI están de hecho relacionados, aunque el mecanismo exacto es desconocido. Otros estudios han confirmado que los síntomas GI son comunes en pacientes con un diagnóstico preexistente de hEDS. En un pequeño estudio, se encontró que el 87% de los pacientes tenían síntomas GI. En un estudio de 600 personas, aproximadamente un tercio de los pacientes no seleccionados que acudieron a clínicas gastrointestinales tenían SEDh no diagnosticado previamente según criterios clínicos validados; sin embargo, el perfil de síntomas gastrointestinales en estos pacientes es menos grave que el observado en pacientes con SEDh establecido derivados de otros centros. Los investigadores concluyeron que el SEDh es común en las clínicas gastrointestinales.
Síntomas gastrointestinales en otros subtipos de EDS
Se han descrito síntomas gastrointestinales en los subtipos clásico y vascular, así como en pacientes con deficiencia de tenascina X. En el SED clásico (SEDc), se ha descrito la aparición de pequeñas bolsas en el intestino (enfermedad diverticular).
Se han descrito diversos problemas gastrointestinales en el tipo vascular de SED (SEDv), principalmente perforación de órganos y/o hemorragia. Se han presentado casos de perforación intestinal en familiares, y parece existir un mayor riesgo de perforación del intestino grueso durante la colonoscopia. También puede ocurrir perforación del intestino delgado, con o sin signos evidentes, e incluso se ha descrito perforación de la garganta. El SEDv puede complicarse por una forma anormal del diafragma. Tras la cirugía, también puede presentarse obstrucción de la arteria intestinal y otras complicaciones. Además, se ha reportado rotura del hígado y el bazo, así como hemorragia posquirúrgica, en estos pacientes. En una revisión de complicaciones quirúrgicas en el SEDv, se reportaron 44 complicaciones gastrointestinales y 45 complicaciones vasculares entre enero de 1975 y julio de 1995.
Los síntomas gastrointestinales en pacientes con deficiencia de tenascina-X (TNX) (EDS clásico, EDScl) incluyen dolor abdominal, falta de movimiento intestinal y perforaciones con hernia después de la cirugía. También se han descrito estreñimiento crónico y prolapso rectal, pequeñas bolsas en el intestino, prolapso uterino y hernia estomacal. Se ha descrito una mayor incidencia de problemas gastrointestinales en familiares de pacientes con deficiencia de TNX, incluyendo estreñimiento crónico desde la infancia y prolapso rectal.
Pautas de manejo y atención
Actualmente no existen pautas bien validadas para el manejo de los síntomas digestivos (gastrointestinales, GI) relacionados con el SED. Estos síntomas se manejan generalmente con base en la experiencia, utilizando las mejores prácticas, modelos y evidencia.
Existen informes de mejoría de los síntomas relacionados con el SEDh después de dietas de ensayo y error dirigidas por el paciente, así como mediante el uso de nutrición por sonda o intravenosa. Controlar cuidadosamente la ingesta de nutrientes mediante suplementos y cambiar el estilo de vida puede tener un efecto en la gravedad de los síntomas en el SEDh. En la propia experiencia del autor, la dieta baja en FODMAP (fructosa, oligosacáridos, disacáridos, monoaminas y polioles) se utiliza con frecuencia con buenos resultados para la hinchazón, el dolor y la diarrea; estas características a menudo se superponen con el síndrome del intestino irritable (SII), donde la eficacia de esta dieta ahora está bien establecida. Dado que aproximadamente el 37% de los pacientes con diagnóstico de SII cumplen los criterios del SEDh, no es sorprendente que se estén observando beneficios de esta dieta. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar la efectividad de la dieta en pacientes con síntomas gastrointestinales asociados con el SEDh.
Se ha descrito el tratamiento quirúrgico de pacientes con SED vascular que presentan repentinamente complicaciones gastrointestinales, como hemorragia o perforación. Estos enfoques abarcan desde el tratamiento conservador no quirúrgico de la perforación intestinal hasta la cirugía más convencional con extirpación de segmentos intestinales. Se ha sugerido que, durante la cirugía, todos los órganos deben tratarse con cuidado debido a su fragilidad. La cirugía en pacientes con SED parece estar asociada a un alto riesgo de complicaciones, por lo que las opciones deben considerarse cuidadosamente. Además, el tratamiento óptimo para estos pacientes incluye ser conscientes de que el SED es una enfermedad que cursa con fragilidad y hemorragia en muchos órganos. Un enfoque no quirúrgico puede ser la mejor opción para estos pacientes, dependiendo de la afección.
La desmopresina se ha utilizado en un estudio sobre los síntomas hemorrágicos asociados al SEDh, como la proclividad a los hematomas, el sangrado nasal, la menstruación abundante y el sangrado de encías. En estos pacientes, la desmopresina se administró por vía nasal o intravenosa, lo que redujo significativamente el tiempo de sangrado. En el mismo estudio, también se administró desmopresina a los pacientes antes de la cirugía y ninguno de ellos presentó complicaciones hemorrágicas. Por el contrario, el 30 % de los pacientes que no recibieron desmopresina desarrolló complicaciones hemorrágicas. Esto sugiere que la desmopresina podría desempeñar un papel en el manejo de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con SED, pero se necesitan más estudios.
Una proporción significativa de pacientes con ciertos trastornos gastrointestinales cumple los criterios del SEDh. Estos pacientes presentan una presentación diferente de la enfermedad, con mayor dolor a largo plazo, angustia, ansiedad, problemas con funciones automáticas como la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y una peor calidad de vida relacionada con el dolor. El manejo de estos pacientes puede variar. Por ejemplo, quienes presentan solapamiento pueden requerir una identificación temprana y requerir el manejo de varios especialistas.
El dolor es frecuente en pacientes con SED. Por lo tanto, es probable que se consideren los opioides en el tratamiento de estos pacientes, ya que pueden afectar significativamente la función gastrointestinal y provocar un deterioro de los síntomas. Por lo tanto, se debe considerar evitar los opioides en quienes presentan afectación gastrointestinal.
Reconocer que pueden presentarse anomalías anatómicas en pacientes con SED puede ayudar a planificar la investigación y el tratamiento en pacientes con síntomas gastrointestinales. Por ejemplo, el estreñimiento es común en pacientes con SEDh, y reconocer que los síntomas pueden deberse a anomalías estructurales, como pequeñas bolsas en el intestino, hernia del recto en la pared vaginal y prolapso, puede ayudar a orientar el manejo hacia una terapia dirigida por enfermeras para mejorar la función o, en algunos casos graves, la corrección quirúrgica.
Directrices para el futuro
Es evidente que los síntomas gastrointestinales pueden presentarse en todos los subtipos de SED. Las perforaciones gastrointestinales y las complicaciones hemorrágicas son menos probables en el SEDh y más probables en el SEDv que en los otros subtipos, pero la incidencia de SEDh es alta en trastornos gastrointestinales como la indigestión.
Hay importantes lagunas de conocimiento y se necesitará trabajo futuro para abordarlas, incluyendo: (1) la causa de los síntomas GI en individuos con EDS. (2) Qué individuos con EDS desarrollarán síntomas GI y cómo progresan con el tiempo. (3) Qué otros factores empeoran las condiciones GI en EDS como la mala nutrición, los eventos de la vida y las infecciones virales. (4) Mejorar nuestra comprensión de los factores anteriores permitirá el desarrollo de mejores estrategias de tratamiento. (5) Identificación de la naturaleza de los problemas del tejido conectivo en EDS y su relación con la función del tracto GI. (6) El mecanismo del vínculo entre EDS y frecuencia cardíaca rápida al estar de pie (síndrome de taquicardia ortostática postural, POTS). (7) Investigar la señalización entre las células y la red estructural que las rodea, con vistas a encontrar objetivos tratables en el futuro. (8) Estudios genéticos en familias de pacientes con hEDS para allanar el camino para la identificación de las causas subyacentes en este trastorno difícil de entender.
Conclusión
La literatura actual sugiere una asociación entre todos los subtipos de SED y los síntomas gastrointestinales. Esta asociación es frecuente y, hasta la fecha, se ha subestimado. La evidencia para incluir los síntomas gastrointestinales como uno de los principales criterios diagnósticos del SED es contundente. Sin embargo, aún no se ha establecido una relación entre las anomalías del tejido conectivo y los síntomas gastrointestinales. Asimismo, aún no se dispone de directrices específicas basadas en la evidencia para pacientes con SED y síntomas gastrointestinales.
Este artículo está adaptado de: Fikree A, Chelimsky G, Collins H, Kovacic K, Aziz Q. 2017. Afectación gastrointestinal en los síndromes de Ehlers-Danlos. Am J Med Genet Parte C Semin Med Genet 175C:181–187. http://bit.ly/2ofvFQO
