Manifestaciones neurológicas y espinales de los síndromes de Ehlers-Danlos

Fraser C. Henderson Sr., Claudiu Austin, Edward Benzel, Paolo Bolognese, Richard Ellenbogen, Clair A. Francomano, Candace Ireton, Petra Klinge, Myles Koby, Donlin Long, Sunil Patel, Eric L. Singman y Nicol C. Voermans, adaptado por Benjamín Guscot

Los síndromes de Ehlers-Danlos (SED) son un grupo combinado de desórdenes del tejido conectivo que se caracteriza por una movilidad excesiva de las articulaciones, y una piel elástica que se daña con facilidad. A continuación, detallamos brevemente los problemas que surgen de los síntomas como la debilidad de los ligamentos del cuello y de las capas protectoras alrededor de los nervios, así como los problemas de espalda. La tensión en el sistema nervioso puede alterar muchos aspectos de la salud. Se necesita una mejor comprensión de estas condiciones para mejorar el diagnóstico, así como el tratamiento. Se discuten opciones de tratamiento e investigación.

Dolores de cabeza en el síndrome de Ehlers-Danlos

Los pacientes con SED comúnmente sufren varios tipos de dolores de cabeza. Estos incluyen dolores de cabeza debido a la migraña (dolor de cabeza de larga duración, que se siente normalmente como un dolor pulsátil en un lado de la cabeza), tensión muscular, hipertensión y otras condiciones físicas. La migraña, bastante corriente entre la población, es más común en las mujeres que en los hombres, y en aquellos con el síndrome de Ehlers-Danlos (SED) también sucede con mayor frecuencia en las mujeres, por lo tanto, el SED se puede considerar un factor de riesgo para la migraña. La migraña aparece normalmente junto a otras condiciones médicas, especialmente donde existe una regulación deficiente del flujo sanguíneo del cerebro. Existen muchas terapias para la migraña, entre las que se incluyen la toxina botulínica, los triptanes y la cafeína, pero el éxito puede depender de cada causa. Reconocer que los pacientes con migraña sufren múltiples problemas de dolor debe impulsar una estrategia de tratamiento amplia o una combinación de terapias.

Áreas que necesitan investigación: (1) la conexión entre la migraña, el SED y el síndrome de la activación mastocitaria (SAM). Problemas de la función cardíaca y su estructura, como la frecuencia cardíaca rápida al ponerse de pie (síndrome de taquicardia postural ortostática o POTS, por sus siglas en inglés) y un agujero entre las cámaras del corazón. (2) La conexión entre la migraña y la dieta en el SED. (3) El impacto de la migraña en todos los tipos del SED y qué tan común es. (4) El tratamiento de la migraña en el SED. (5) El efecto de otros problemas existentes junto a la migraña, los medicamentos y la nutrición en el SED relacionados con la frecuencia de la migraña, su gravedad o el tratamiento.

Hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral)

La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es una condición poco conocida, pero implica una mayor presión de líquido debajo del cráneo. Incluye síntomas como dolores de cabeza, alteraciones visuales, sensibilidad a la luz y, a veces, la percepción de ruido (tinnitus), náuseas y vómitos. Los pacientes afectados pueden notar cambios en la visión de un 10 % de ceguera en desarrollo. La proporción de mujeres a hombres varía de 4:1 a 15:1, siendo la obesidad un riesgo adicional. Algunos informes han sugerido una asociación entre el SED y la HII, pero no está formalmente reconocida. La HII puede estar causada por una gran producción de líquido alrededor del cerebro (líquido cefalorraquídeo, LCR), o poca cantidad de absorción, por un exceso de agua cerebral y un aumento de la presión arterial en el cerebro. Estudios recientes muestran que hasta el 93 % de los pacientes con HII tienen un estrechamiento de las venas debajo del cráneo, lo que puede estar desempeñando un papel en la enfermedad. Los tratamientos incluyen cambios en el estilo de vida con el objetivo de la pérdida de peso, disminuyendo la cantidad de líquido alrededor del cerebro.

Áreas que necesitan investigación: (1) ¿quién se ve afectado y cómo ocurre la HII en el SED? (2) Investigación para evaluar la efectividad y los riesgos de las terapias en la población con el SED.

Malformación de Chiari tipo 1 (CMI)

La malformación de Chiari tipo 1 (CMI, por sus siglas en inglés) ha sido diagnosticada como una condición que puede ocurrir con el SEDS tipo hiperlaxo (SEDh). La edad promedio de inicio tiende a ser más joven en el subgrupo CMI y SED en comparación con la población general de CMI. La CMI es un trastorno que afecta al tejido alrededor del tronco del encéfalo, en el que la falta de espacio causa la obstrucción del movimiento normal del líquido alrededor del cerebro. La obstrucción de la circulación del líquido puede aplanar la glándula pituitaria provocando cambios hormonales. Se debe realizar una operación con urgencia en el caso de haber un empeoramiento de los problemas neurológicos. Controlar tanto la CMI como el SED es particularmente difícil debido a que la cabeza y el cuello son demasiado móviles, lo que supone un mayor riesgo de fugas de líquido (LCR). La CMI puede ser lo suficientemente leve como para no necesitar operación y, en algunos casos, pueden mejorarse espontáneamente.

Áreas que necesitan investigación: (1) el número de casos de la CMI y sus variantes en la población con el SED necesita una mejor comprensión. (2) Se ha descrito la implicación de la cabeza y el cuello como demasiado móvil en la CMI, pero no se reconoce por completo entre quienes realizan la operación. Es necesaria la investigación en pacientes con SED con esta condición para mejorar los métodos de gestión.

Inestabilidad atlantoaxial

La inestabilidad atlantoaxial (IAA) es una complicación potencial de todas las formas del SED. El desarrollo lento de las habilidades de movimiento, el dolor de cabeza y la debilidad de las extremidades se han atribuido a ligamentos poco rígidos y articulaciones excesivamente móviles que conectan la cabeza y el cuello. La interfaz entre la primera y la segunda vértebra (huesos del cuello), debajo del cráneo, es la articulación con más movilidad del cuerpo. Las propiedades estructurales y de movimiento de esta articulación se producen por ligamentos, que pueden estirar más de lo normal en el SEDh. Cuando estos ligamentos se estiran demasiado a causa de la rotación, pueden causar estiramiento y dobleces en las arterias, lo que causa problemas de suministro de sangre. El tratamiento inicial debe ser un collarín, terapia física y evitar actividades que provoquen la exacerbación de los síntomas. Se puede hacer uso de la operación para fusionar las dos articulaciones en casos extremos.

Áreas que necesitan investigación: (1) detalles de la IAA en la población con el SED. (2) Investigación especializada en imágenes para ayudar a diagnosticar. (3) La calidad del tratamiento y los beneficios a largo plazo en el SED.

Inestabilidad cráneo-cervical

La inestabilidad cráneocervical (CCI, por sus siglas en inglés) es un tipo de condición de ligamentos poco rígidos en el SED que ocasiona lesiones en el sistema nervioso. La CCI se da cuando los ligamentos que van del cráneo a la columna vertebral no limitan el movimiento inseguro. El daño nervioso de los ligamentos poco rígidos puede explicar el lento desarrollo de las habilidades de movimiento, coordinación deficiente, dificultades en el aprendizaje, dolores de cabeza y torpeza en la población del SED. Existe un mayor reconocimiento de los mecanismos de lesión nerviosa por estiramiento y flexión. Puede ser necesaria la operación en casos de dolor de cabeza intenso y empeoramiento funcional debido a problemas en el tronco encefálico y la médula espinal superior, una vez hayan fracasado las alternativas no quirúrgicas. Aunque no existen pautas establecidas para el tratamiento del SED, hay información disponible para el diagnóstico y tratamiento de la CCI en otros trastornos del tejido conectivo.

Áreas que necesitan investigación: (1) ¿cómo de común es la CCI en el SED? (2) Asegurarse de que los métodos para encontrar la CCI en el SED sean útiles. (3) El desarrollo de un registro de datos internacional para ayudar a iniciar ensayos para la terapia de la CCI en el SED.

Cifosis segmentaria e inestabilidad

La columna vertebral está formada por huesos individuales llamados vértebras; los cuales se sientan sobre un cojín de tejido conectivo llamado discos intervertebrales. Las vértebras excesivamente móviles (inestables) pueden provocar daños en discos, vértebras y nervios en el SEDh y el SED de tipo clásico. Aquellos con el SED también pueden tener curvas inusuales en la columna vertebral, lo que afecta la susceptibilidad a estos problemas. Por lo general, una columna vertebral excesivamente movible en pacientes con el SED puede llevar a un empeoramiento de los síntomas relacionados con el daño a la médula espinal, así como dolor en el cuello y el pecho. El tratamiento inicial incluye el uso de un collarín y fisioterapia con alguien conocedor de los problemas asociados con el SED, así como el control de la postura y evitar ciertas actividades. El descanso a menudo mejorará los síntomas. En el caso de que los tratamientos iniciales fallen, la operación puede usarse para unir (fusionar) vértebras. La tecnología de restricción de movimiento puede ser una opción importante en esta población.

Áreas que necesitan investigación: (1) la comprensión de la inestabilidad de la columna vertebral en la población del SED. (2) Saber cómo surgen los problemas durante y después del tratamiento en distintos tipos del SED. (3) Estudios con el fin de mejorar el diagnóstico utilizando una tecnología llamada vertical MRI.

Síndrome de médula anclada

El síndrome de médula anclada (SMA) es una condición que puede estar presente en el SED, donde la médula espinal está unida al tejido circundante de manera que crea elongación y tensión del tejido nervioso, lo cual produce dolor lumbar, pérdida del control de la vejiga, debilidad corporal inferior y pérdida de la sensibilidad. Los síntomas pueden hacerse más evidentes a medida que un niño crece. A menudo se cree que la flexión forzada y el estiramiento son responsables de la enfermedad que comienza en la edad adulta. El SMA se trata con una operación que elimina el material que causa la tensión, pero no existe una técnica estándar establecida.

Áreas que necesitan investigación: (1) la búsqueda de más características y medidas que predigan e identifiquen la condición y la averiguación de qué pacientes son adecuados para los estudios. (2) Determinar con qué frecuencia se produce el SMA en pacientes con SED. (3) Resolver la cuestión de si el SMA es una característica de la malformación de Chiari tipo 1 (CMI) en el SED. (4) Asegurarse de que se entienden mejor los efectos de la operación. (5) Establecer las tasas de complicaciones para la operación SMA en la población del SED.

Trastornos del movimiento

Los trastornos del movimiento se pueden dividir en aquellos de demasiado movimiento o poco movimiento en el estado consciente. Los pacientes con SEDS presentan trastornos de demasiado movimiento como contracción muscular incontrolada, temblor, movimientos de inquietud o baile y espasmos. El dolor y las lesiones son componentes frecuentes del SED, y hay prueba moderada de que los trastornos del movimiento causan estas lesiones. Si bien existe una fuerte sospecha de una conexión, no hay estudios publicados que confirmen que los trastornos del movimiento sean parte del SEDh. No existe un tratamiento establecido para estos trastornos en pacientes con SED.

Áreas que necesitan investigación: (1) estudiar los trastornos del movimiento en el SED y demostrar si existe una relación. (2) Desarrollar estrategias de tratamiento basadas en pruebas para los trastornos del movimiento en el SED.

Características neuromusculares del síndrome de Ehlers-Danlos

El SED, especialmente el SEDh, se asocia con dolor muscular, calambres musculares nocturnos que abarcan pantorrillas, músculos flácidos (tono bajo) y empeoramiento de la debilidad muscular, que en cierta medida puede ser el resultado de evitar el ejercicio debido a articulaciones excesivamente móviles. La mayoría de los pacientes con SED toman medicamentos para el dolor y muchos se someten a fisioterapia. En un estudio, dos tercios presentaron beneficios. Cada vez hay más pruebas de que el tratamiento debe consistir en un programa multidisciplinario. Un estudio demostró el éxito que combina la fisioterapia, la terapia conductista cognitiva y la terapia grupal, seguido de ejercicios individuales en el hogar y orientación semanal de un fisioterapeuta. Los pacientes presentaron un mejor rendimiento en las actividades diarias, en la fuerza y resistencia muscular, en la reducción del miedo al movimiento y en una mayor participación en la vida diaria.

Áreas que necesitan investigación: (1) cómo las causas contribuyen a la disfunción muscular en SED. (2) Ensayos clínicos sobre entrenamiento físico y terapia conductista cognitiva sobre la fuerza y la resistencia muscular en pacientes con SED. (3) El desarrollo de pautas basadas en pruebas para mejorar la fuerza muscular.

Síndrome del quiste de Tarlov

Los quistes de Tarlov son sacos llenos de líquido que pueden surgir cerca de la médula espinal y pueden ejercer presión sobre las estructuras neuronales adyacentes. Estas anomalías pueden darse sin síntomas, pero pueden surgir problemas importantes como dolor y problemas de control del intestino y de la vejiga., Se presenta un éxito de entre el 80 y el 88 % de los pacientes que experimentan la destrucción de los quistes de Tarlov con pocas complicaciones

Áreas que necesitan investigación: (1) definir cómo de comunes son los quistes de Tarlov en la población general, así como en el SEDh y en el SED de tipo clásico. (2) Definir la proporción de pacientes sintomáticos frente a asintomáticos y qué desencadena el dolor. (3) Comparar los efectos de los quistes de Tarlov en la población general frente a la población con SED. (4) Una nueva prueba para comparar tratamientos. (5) Estudios de quistes de Tarlov en el SED que siguen a personas a lo largo del tiempo. (6) Las mejores maneras de medir los síntomas del control débil de la vejiga.

Conclusión

Los problemas del tejido conectivo apreciados en el SED pueden dar lugar a diversos problemas del sistema nervioso debido a que los nervios quedan atrapados, deformados o dañados de otra manera. Se necesitan mejores pautas para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, basadas en pruebas más sólidas.

Este artículo es una adaptación de: Henderson Sr. FC, Austin C, Benzel E, Bolognese P, Ellenbogen R, Francomano CA, Ireton C, Klinge P, Koby M, Long D, Patel S, Singman EL, Voermans NC. 2017. Manifestaciones neurológicas y espinales de los síndromes de Ehlers-Danlos. AmJ Med Genet Part C Semin Med Genet 175C:195-211. http://bit.ly/2DlzlQU