PARA INEXPERTOS
Suranjith L. Seneviratne, Anne Maitland, y Laurence Afrin, adaptado por Benjamin Guscott
Los mastocitos (MCs, del inglés mast cells) son células que juegan un papel importante en el sistema inmunitario, ya que le comunican al cuerpo cuándo responder a ciertas cosas que no deberían estar ahí. Cuando el sistema inmunológico no funciona correctamente, los mastocitos pueden causar problemas. Estas células pueden estar involucradas en alergias, problemas nerviosos y trastornos del tejido conectivo. El objetivo de este informe es el de dar a conocer la biología de los mastocitos y las recientes investigaciones acerca de cómo estos pueden estar implicados en enfermedades como los síndromes de Ehlers-Danlos (SED).
Introducción: los mastocitos y sus propiedades
Los mastocitos fueron descubiertos a finales del siglo XIX por el físico y científico Paul Erlich, quien vio un nuevo tipo de célula alrededor de los vasos sanguíneos y del tejido conectivo que parecía tener unos gránulos grandes en su interior. Ehrlich creyó de forma errónea que estas células alimentaban a otras, por lo que las llamó “Mastzellen” (en alemán, “células que engordan”).
Los mastocitos son, de hecho, parte del sistema inmune y protegen el cuerpo frente a parásitos y otras cosas que no deberían estar presentes.
Los mastocitos se desarrollan en un principio a partir de células madre sanguíneas en la médula, y después cambian dependiendo de la parte del cuerpo en la cual acaban. A diferencia de otras células inmunes, es normal que los mastocitos maduros (completamente cambiados) permanezcan alrededor del tejido al que se desplazaron (como por ejemplo en los nervios y en los vasos sanguíneos). Los mastocitos funcionan al ser “activados” por cosas que el cuerpo interpreta como potencialmente dañinas, los mastocitos luego liberan histamina y otras moléculas en el tejido circundante para indicar una respuesta del cuerpo, lo que conlleva hinchazón, calor y enrojecimiento (inflamación). Los mastocitos son más conocidos por su función en las respuestas alérgicas como el asma, la alergia a los alimentos y la anafilaxia, aunque investigaciones recientes sugieren que también pueden desempeñar un papel en muchos trastornos no alérgicos.
Los mastocitos, el tejido conectivo y el trastorno de activación de mastocitos
Las células del cuerpo están rodeadas y sostenidas por una red llamada matriz extracelular (MEC), la cual puede estar compuesta de materiales estructurales como colágeno. Estos materiales tienen un papel importante en el tejido conectivo del cuerpo en general y están asociados con los síndromes de Ehlers-Danlos (SED, o EDS por sus siglas en inglés). Los mastocitos pueden pegarse a la MEC, lo cual causa una alteración en el comportamiento de la matriz. El síndrome de Ehlers-Danlos, al ser un trastorno del tejido conectivo, podría alterar la MEC lo suficiente como para causar un cambio en el comportamiento de los mastocitos.
El síndrome de activación mastocitaria (SAM, o MCAS por sus siglas en inglés) es una condición en la cual se observa una actividad creciente de los mastocitos. Una proporción de personas con SED de tipo hiperlaxo (SEDh) también padece de SAM, lo cual conduce a la posibilidad de que exista un vínculo entre estos dos problemas. Algunas investigaciones parecen dar apoyo a dicho vínculo. En un estudio, el 66 % de los pacientes con ritmo cardíaco alto al estar de pie (síndrome de taquicardia postural, o POTS por sus siglas en inglés), y con SED también padecían síntomas habituales en un tipo de activación de mastocitaria.
Características del síndrome activación mastocitaria
Las características del SAM en los pacientes pueden ser muy variadas, probablemente debido a las diferencias genéticas de cada persona. Los síntomas pueden incluir, entre otros, picazón, enrojecimiento y daños en la piel, diarrea o dolor en el abdomen. Los desencadenantes comunes del SAM son los siguientes: alcohol, calor, drogas, procedimientos invasivos (cirugías, biopsias, endoscopias), picaduras de insectos, temperatura corporal alta (fiebre) o infección, ejercicio, contacto físico (presión, fricción) o las emociones y el estrés.
Las pruebas de laboratorio deben centrarse en examinar muestras de sangre y de orina para químicos específicos de los mastocitos. Sin embargo, algunas de estas pruebas o bien no son lo suficientemente buenas para un diagnóstico apropiado, o no están disponibles generalmente para los médicos familiares o generales, o son caras. Un médico puede comprobar los niveles de algunas de las siguientes moléculas, o de todas: triptasa sérica y cromogranina A, histamina plasmática, prostaglandina (PG)D2 y heparina, así como histamina urinaria (aleatoria y de 24 horas), N-metil-histamina (NMH), PGD2, 11-b-PGF2a y leucotrieno (LT) E4. Tomar una pequeña muestra del intestino y buscar mastocitos puede ser útil. Algunas de las moléculas analizadas no permanecen en el cuerpo durante mucho tiempo o pueden descomponerse fuera de él por lo que esto ha de tenerse en cuenta a la hora de recolectar y almacenar estas muestras. Las pruebas negativas en aquellas personas con probabilidad de padecer el SAM pueden necesitar repetirse cuando el paciente padezca síntomas más obvios.
Tratamiento del síndrome de activación mastocitaria
No se sabe que padecer SED y SAM a la vez afecte el método de tratamiento. El síndrome de activación mastocitaria es actualmente incurable; a excepción de un subtipo poco común llamado mastocitoma solitario, las terapias se limitan al control de los síntomas. Es crítico contar con un médico eficaz para un buen manejo de las enfermedades complejas, incluyendo SAM. La ausencia de un “médico/asociado” local que pueda ayudar al paciente a acceder a recursos de salud locales y remotos podría llevar al paciente con SAM a enfrentarse a dificultades para ganar, y posteriormente mantener, el control sobre su enfermedad.
Es importante averiguar cuáles son los desencadenantes de los síntomas (alimentos, productos químicos, medicamentos u otras causas) y evitarlos. Es importante tener en cuenta que los pacientes con SAM pueden sufrir una reacción a los ingredientes no farmacológicos de un medicamento. Si una reacción tiene lugar después de las primeras dosis de un fármaco nuevo, deben revisarse los ingredientes para buscar una posible causa para después encontrar una alternativa. Los pacientes con SAM pueden necesitar formulaciones personalizadas de sus medicamentos. Algunos pacientes reaccionan a una serie de productos alimenticios, por lo que eliminar ingredientes de la dieta y reintroducirlos uno a uno (dieta de eliminación) puede ayudar a algunos pacientes, pero no a todos. Es importante mantener otros factores inalterados tanto como sea posible: cambiar la medicación al mismo tiempo podría causar confusión si se produce una reacción.
A pesar del cansancio y la mala salud que experimentan muchos pacientes con el síndrome de activación mastocitaria, se les debe animar a hacer ejercicio regularmente. Esto debe hacerse solo hasta el límite individual de tolerancia que cada paciente probablemente haya aprendido de la experiencia. Esto se debe a que un esfuerzo excesivo podría desencadenar una activación de mastocitos en algunos pacientes. Ya que se sabe desde hace tiempo que tanto el estrés físico como psicológico activa los mastocitos, actividades que reduzcan el estrés (por ejemplo, la psicoterapia) pueden servir de ayuda. También puede considerarse la terapia de desensibilización (aumentar lentamente la exposición a lo que causa la alergia).
A todos los pacientes con posibilidad de sufrir una reacción extrema (anafilaxia) se les deben prescribir dos dispositivos autoinyectables de epinefrina y enseñarles cómo y cuándo usarlos. Se ha demostrado que muchos fármacos ayudan significativamente a los pacientes con SAM, pero todavía no existe ningún método para predecir quién responderá a qué fármaco y quién no. El tratamiento con fármacos debe adaptarse individualmente al paciente, ya que la tolerancia y el beneficio que reciben tiende a variar. Algunos medicamentos que suelen usarse incluyen antihistamínicos H1 y H2, cromoglicato de sodio, ketotifeno, omlalizumab y bloqueadores de los receptores de leucotrienos. Otros medicamentos que los pacientes pueden encontrar útiles son la vitamina C, la aspirina, flavonoides y cannabinoides. Normalmente, los medicamentos deberían agregarse uno a uno, con un intervalo de tiempo adecuado entre las adiciones sucesivas de fármacos. Algunos pacientes necesitan comenzar a tomar medicamentos con una dosis más baja y luego, gradualmente, se debe incrementar a una dosis estándar. Se debe informar a los pacientes de que los efectos pueden tardar algunas semanas en aparecer.
La población que padece SAM utiliza una amplia gama de medicamentos de apoyo, como descongestionantes, broncodilatadores, antieméticos, inhibidores de la bomba de protones, antidepresivos de distintas clases (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos), reguladores intestinales, suplementos de micronutrientes, suplementos de enzimas pancreáticas, agentes de fortalecimiento óseo y antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) alfa.
Junto a la fatiga, el dolor es uno de los síntomas más comunes del SAM. Los antiinflamatorios no esteroideos o AINE, como la aspirina y el ibuprofeno, ayudan a algunos pacientes, pero también pueden ser un detonante (potencialmente en grado anafiláctico) en otros y deben comenzarse a tomar con cuidado. Los narcóticos también son desencadenantes comunes. El fentanilo, el tramadol y la hidromorfona tienden a tolerarse mejor que otros en los pacientes con SAM. En ocasiones, otras clases de agentes dirigidos a los mastocitos, normalmente sin efecto analgésico, prueban sin embargo tener un efecto analgésico (por ejemplo, los antihistamínicos pueden aliviar las migrañas crónicas en algunos pacientes con SAM).
No hay estudios de alta calidad sobre alguna intervención para el síndrome de activación mastocitaria. El paciente y el médico que le trate deben tomar un enfoque metódico a la hora de probar las diversas terapias que pueden ser de ayuda, y deben limitar los cambios de uno en uno siempre que sea posible. La mayoría de los tratamientos de prueba duran entre 1 y 2 meses y normalmente se empieza con una dosis baja que se aumenta paso a paso con base en la tolerancia del paciente hasta identificar la dosis eficaz. A falta de una estrategia más probada científicamente en estos momentos, el enfoque más razonable suele ser proceder en relación con el costo del tratamiento.
Este artículo es una adaptación de: Seneviratne SL., Maitland A., Afrin L. 2017. Mast cell disorders in Ehlers-Danlos syndrome. (Trastornos mastocíticos en el síndrome Ehlers-Danlos) Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 175C226-236. http://bit.lv/2BEMIZC
